フォークリフト講習お申込みフォーム

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日程	2025年02月22日～2025年02月23日
お申込み講座	フォークリフト講習 11時間コース（大型特殊免許をお持ちの方）
申込可能期間	2024年12月01日～2025年02月15日

受講者情報

受講者名必須
フリガナ必須
性別必須	男性女性
生年月日必須	年月日
ご住所必須	〒 ※半角数字、ハイフンなし
メールアドレス必須	※半角英数字確認のため、もう一度入力してください。
連絡先電話番号必須	※半角数字、ハイフンなし

受講者名

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フリガナ

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女性

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以下から、免許証の画像をアップロードして仮申し込みをした場合、仮申し込み後7日以内に講習料金をご入金いただければ、その時点で本申し込み完了となります。
完了されなかった場合は、仮申し込みをキャンセルさせて頂きます。※受講資格条件に不備がある場合は、お申込みをお断りいたします。

運転免許証画像（表面）	※Word/Excel/PowerPoint/PDF/画像 ※容量は5MBまででお願いいたします。
運転免許証画像（裏面）	※Word/Excel/PowerPoint/PDF/画像 ※容量は5MBまででお願いいたします。

※大型特殊免許をお持ちでない方で、11時間コースの受講資格に該当する方

大型特殊免許をお持ちでない方で、11時間コースの受講資格に該当する方はフォークリフト運転技能講習申込書をダウンロードしていただき、
必要事項のご記入と必要書類（特別教育修了証・特定自主検査表）をFAXまたは郵送してください。

FAX番号	042-552-8642 ※講習当日には、申込書原本を必ずお持ちください。
郵送	〒197-0003　東京都福生市熊川１４９５拝島自動車教習所　フォークリフト係宛
申込書	フォークリフト運転技能講習申込書

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フリガナ
備考

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※当所からのメールは「sagyomenkyo@haijima-ds.co.jp」で届きます。
「sagyomenkyo@haijima-ds.co.jp」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、
又は弊所ドメイン『haijima-ds.co.jp』を受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。
また、何らかの理由で返信メールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
お申込み電話番号　042-551-2851（9：00～20：00）