フォークリフト講習お申込みフォーム

拝島自動車教習所 HOMEフォークリフト講習講習申込みお申込みフォーム

▼下記の項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

日程 2025年12月20日～2025年12月21日
お申込み講座 フォークリフト講習
11時間コース（大型特殊免許をお持ちの方）
場所 拝島校
申込可能期間 2025年09月08日～2025年12月13日

受講者情報

受講者名

必須

フリガナ

必須

性別

必須

生年月日

必須

 年 月 日

ご住所

必須

 〒

※半角数字、ハイフンなし

メールアドレス

必須

※半角英数字

確認のため、もう一度入力してください。

連絡先電話番号

必須

※半角数字、ハイフンなし

一般給付金受給希望の有無

必須

以下から、免許証の画像をアップロードして仮申し込みをした場合、仮申し込み後7日以内に講習料金をご入金いただければ、その時点で本申し込み完了となります。
完了されなかった場合は、仮申し込みをキャンセルさせて頂きます。※受講資格条件に不備がある場合は、お申込みをお断りいたします。

運転免許証画像（表面）

※Word/Excel/PowerPoint/PDF/画像
※容量は5MBまででお願いいたします。

運転免許証画像（裏面）

※Word/Excel/PowerPoint/PDF/画像
※容量は5MBまででお願いいたします。

※大型特殊免許をお持ちでない方で、11時間コースの受講資格に該当する方

大型特殊免許をお持ちでない方で、11時間コースの受講資格に該当する方はフォークリフト運転技能講習申込書をダウンロードしていただき、
必要事項のご記入と必要書類（特別教育修了証・特定自主検査表）をFAXまたは郵送してください。

FAX番号 042-552-8642
※講習当日には、申込書原本を必ずお持ちください。
郵送 〒197-0003　東京都福生市熊川１４９５
拝島自動車教習所　フォークリフト係宛
申込書 フォークリフト運転技能講習申込書

銀行振込をご利用のお客様は、お振込みご名義をご入力ください。
※料金振込の場合は必須

お振込み名義

フリガナ

備考

個人情報の取り扱いに同意の上、
確認画面へ進んでください。

※当所からのメールは「sagyomenkyo@haijima-ds.co.jp」で届きます。
「sagyomenkyo@haijima-ds.co.jp」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、
又は弊所ドメイン『haijima-ds.co.jp』を 受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。
また、何らかの理由で返信メールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
お申込み電話番号　042-551-2851（9：00～20：00）

©2016-2025 Haijima jidousya Co.,Ltd.